ONSA | PROGRAMA: Afiliación de Embarcaciones

PROGRAMA:
Afiliación de Embarcaciones

(1)	Complete los campos de la planilla con la data segun corresponda.
(2)	Introduzca en la casilla indicada, el código de seguridad y luego presione el botón de [ ENVIAR ].

PLANILLA [v.1.0]
[* campo requerido]

¿Es usted ya miembro de la ONSA A.C.?
No
Sí - Núm.:

DATOS DEL PROPIETARIO/ARMADOR

Primer Nombre (*):

Segundo Nombre:

Primer Apellido (*):

Segundo Apellido:

Cédula de Id. (*):

- ej. 12345678

Estado Civil (*):

Género (*):

Masculino Femenino

Fecha de Nac. (*):

ej. día/mes/año

Teléfono fijo (*):

+ ( ) -

Teléfono Móvil:

+ ( ) -

Domicilio (*):
(Dirección completa)

Ciudad (*):

Estado (*):

Correo-e (*):

NOTA: evite usar @cantv.net

Actividad
profesional (*):

Actividades afines:

Ambientalismo
Buceo
Helitáctica
Natación
Navegación

Pesca
Salvamento
Voluntariado
Vuelo (piloto)

DATOS DE LA EMBARCACIÓN A AFILIAR AL PROGRAMA

Zona de Operación:
(Cap. de Puerto *)

Tipo de Embarcación:

A Vela
A Remo

A Motor

Uso:

Comercial
Deportivo
Pesca

Recreo
Turística
Otra

Nombre (*):

Núm. de Registro:
(Matrícula)

ID de Radio
(Callsign):

Fabricante/Marca:

Año de Fabricación:

Modelo:

Material del Casco:

Eslora (largo):

Manga (ancho):

Puntal (altura):

Tonelaje Arqueo B.:

TAB

Capacidad:

(personas a bordo)

Velocidad crucero:

KTS (nudos)

Autonomía:

hrs. (horas)

Equipos a bordo:

Radar
VHF Marítimo
VHF Aeronáutico

HF (BLU/SSB)
ADF

DATOS DEL(LOS) MOTOR(ES) (si aplica)

Cantidad:

Marca:

Modelo:

Año:

Tipo de Combustible:

Diesel

Gasolina

Capacidad
de Combustible:

lts.

Potencia c/u:

hp.

TRIPULACIÓN DE A BORDO

Nombre completo:
(del Capitán)

Licencia del Capitán:

Años de Experiencia:

Teléfono Móvil (*):

+ ( ) -

Correo-e:

NOTA: evite usar @cantv.net

MARINA/PUERTO BASE

Nombre (*):

Ubicación:

Teléfono local:

+ ( ) -

Correo-e:

NOTA: evite usar @cantv.net

INFORMACIÓN ADICIONAL

Empresa aseguradora:

Comentarios:

Los datos aquí suministrados son absolutamente verdaderos. Al [ ENVIAR ] esta planilla, usted copia de su Solicitud, a través de su correo-e; en caso contrario, escríbanos a: [webmaster@onsa.org.ve].

CÓDIGO DE SEGURIDAD:	191631
INTRODUZCA EL CÓDIGO DE SEGURIDAD:	*

PLANILLA [v.1.0] [* campo requerido]

PLANILLA [v.1.0]
[* campo requerido]