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Registro:
Unidad de Apoyo Marítimo (UAM)


(1)

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Introduzca en la casilla indicada, el código de seguridad y luego presione el botón de [ ENVIAR ].

PLANILLA [v.1.0]
[* campo requerido]

¿Es usted ya miembro de la ONSA A.C.?
No
Sí - Núm.:

DATOS DEL PROPIETARIO/ARMADOR
Primer Nombre (*):
Segundo Nombre:
Primer Apellido (*):
Segundo Apellido:
Cédula de Id. (*): - ej. 12345678
Estado Civil (*):
Género (*): Masculino   Femenino
Fecha de Nac. (*): ej. día/mes/año
Teléfono fijo (*): + ( ) -
Teléfono Móvil: + ( ) -

Domicilio (*):
(Dirección completa)

Ciudad (*):
Estado (*):
Correo-e (*):
 NOTA: evite usar @cantv.net
Actividad
profesional (*):
Actividades afines: Ambientalismo
Buceo
Helitáctica
Natación
Navegación

Pesca
Salvamento
Voluntariado
Vuelo (piloto)

 

DATOS DE LA EMBARCACIÓN (UAM)
Zona de Operación:
(Cap. de Puerto *)
Tipo de Embarcación: A Vela
A Remo
A Motor
Uso: Comercial
Deportivo
Pesca
Recreo
Turística
Otra
Nombre (*):
Núm. de Registro:
(Matrícula)
ID de Radio
(Callsign):
Fabricante/Marca:
Año de Fabricación:
Modelo:
Material del Casco:
Eslora (largo): m.
Manga (ancho): m.
Puntal (altura): m.
Tonelaje Arqueo B.: TAB
Capacidad: (personas a bordo)
Velocidad crucero: KTS (nudos)
Autonomía:

hrs. (horas)

Equipos a bordo:

Radar
VHF Marítimo
VHF Aeronáutico

 


HF (BLU/SSB)
ADF

DATOS DEL(LOS) MOTOR(ES) DE LA UAM (si aplica)
Cantidad:
Marca:
Modelo:
Año:
Tipo de Combustible: Diesel Gasolina
Capacidad
de Combustible:
lts.
Potencia c/u:

hp.

 

TRIPULACIÓN DE A BORDO DE LA UAM
Nombre completo:
(del Capitán)
Licencia del Capitán:
Años de Experiencia:
Teléfono Móvil (*): + ( ) -
Correo-e:


 NOTA: evite usar @cantv.net

 

MARINA/PUERTO BASE DE LA UAM
Nombre (*):
Ubicación:
Teléfono local: + ( ) -
Correo-e:


 NOTA: evite usar @cantv.net

 

INFORMACIÓN ADICIONAL
Empresa aseguradora:

Comentarios:

   

Los datos aquí suministrados son absolutamente verdaderos. Quien suscribe el presente documento se compromete en apoyar de acuerdo a su disponibilidad, al Cuerpo De Apoyo & Salvamento Marítimo (CASMAR) de la ONSA A.C., en aquellas actividades en que sea requerido por éste, al igual que lo hace de manera voluntaria, a su propio riesgo y entera responsabilidad, sin que ello amerite algún tipo de indemnización y/o cualquier reclamo a futuro. Igualmente acepta y reconoce las normas y procedimientos de la organización, el plan operativo vigente, así como la documentación propia de la actividad.

Al [ ENVIAR ] esta planilla, usted copia de su Solicitud, a través de su correo-e; en caso contrario, escríbanos a: [webmaster@onsa.org.ve].

CÓDIGO DE SEGURIDAD: 332177
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CÓDIGO DE SEGURIDAD:
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