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DATOS DEL PROPIETARIO/ARMADOR
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| Primer
Nombre (*): |
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| Segundo
Nombre: |
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| Primer
Apellido (*): |
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| Segundo
Apellido: |
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| Cédula
de Id. (*): |
-
ej. 12345678 |
| Estado
Civil (*): |
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| Género
(*): |
Masculino
Femenino |
| Fecha
de Nac. (*): |
ej.
día/mes/año |
| Teléfono
fijo (*): |
+
(
)
-
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| Teléfono
Móvil: |
+
(
)
-
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Domicilio
(*):
(Dirección completa)
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| Ciudad
(*): |
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| Estado
(*): |
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| Correo-e
(*): |
NOTA: evite usar @cantv.net
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Actividad
profesional (*): |
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| Actividades
afines: |
Ambientalismo
Buceo
Helitáctica
Natación
Navegación |
Pesca
Salvamento
Voluntariado
Vuelo (piloto)
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DATOS DE LA EMBARCACIÓN (UAM)
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Zona de Operación:
(Cap. de Puerto
*) |
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| Tipo de Embarcación: |
A Vela
A Remo |
A Motor
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| Uso: |
Comercial
Deportivo
Pesca |
Recreo
Turística
Otra |
| Nombre (*): |
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Núm. de Registro:
(Matrícula) |
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ID de Radio
(Callsign): |
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| Fabricante/Marca: |
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| Año de Fabricación: |
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| Modelo: |
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| Material del Casco: |
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| Eslora (largo): |
m. |
| Manga (ancho): |
m. |
| Puntal (altura): |
m. |
| Tonelaje Arqueo B.: |
TAB |
| Capacidad: |
(personas a bordo) |
| Velocidad crucero: |
KTS (nudos) |
| Autonomía: |
hrs. (horas)
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| Equipos
a bordo: |
Radar
VHF Marítimo
VHF Aeronáutico
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HF (BLU/SSB)
ADF
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DATOS DEL(LOS) MOTOR(ES) DE LA UAM
(si aplica)
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| Cantidad: |
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| Marca: |
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| Modelo: |
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| Año: |
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| Tipo de Combustible: |
Diesel |
Gasolina |
Capacidad
de Combustible: |
lts. |
| Potencia c/u: |
hp.
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TRIPULACIÓN DE A BORDO DE LA
UAM
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Nombre completo:
(del Capitán) |
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| Licencia del Capitán: |
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| Años de Experiencia: |
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| Teléfono
Móvil (*): |
+
(
)
-
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| Correo-e: |
NOTA: evite usar @cantv.net
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MARINA/PUERTO BASE DE LA UAM
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| Nombre (*): |
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| Ubicación: |
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| Teléfono
local: |
+
(
)
-
|
| Correo-e: |
NOTA: evite usar @cantv.net
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INFORMACIÓN ADICIONAL
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| Empresa aseguradora: |
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Comentarios:
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Los datos aquí suministrados son
absolutamente verdaderos. Quien suscribe el presente
documento se compromete en apoyar de acuerdo a su disponibilidad,
al Cuerpo De Apoyo & Salvamento Marítimo
(CASMAR) de la ONSA A.C., en aquellas actividades en
que sea requerido por éste, al igual que lo hace
de manera voluntaria, a su propio riesgo y entera responsabilidad,
sin que ello amerite algún tipo de indemnización
y/o cualquier reclamo a futuro. Igualmente acepta y
reconoce las normas y procedimientos de la organización,
el plan operativo vigente, así como la documentación
propia de la actividad.
Al [ ENVIAR ] esta planilla, usted copia
de su Solicitud, a través de su correo-e; en
caso contrario, escríbanos a: [webmaster@onsa.org.ve].
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