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Estado Civil (*):
Género (*): Masculino   Femenino
Fecha de Nac. (*): ej. día/mes/año
Teléfono fijo (*): + ( ) -
Teléfono Móvil: + ( ) -

Domicilio (*):
(Dirección completa)

Ciudad (*):
Estado (*):
Correo-e (*):
 NOTA: evite usar @cantv.net
Cargo y Rango
en ONSA (*):
DATOS DE LA ACTIVIDAD
Zona de Operación:
(Cap. de Puerto *)
Cursos de especialización subacuáticos, incluya nivel y nombre de la Escuela que certifica:
Indique si dispone de equipo propio y las piezas del equipo que posee:
Indique la disponibilidad para atención de casos SAR y rescates en su jurisdicción y fuera de ella:
INFORMACIÓN ADICIONAL

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